В Территориальную избирательную комиссию Калининского района города Челябинска от гражданина Российской Федерации ___________________________ 

______________________________________, 
(фамилия, имя, отчество полностью)
предложенного для назначения в состав Молодежной   избирательной   комиссии 

от _____________________________________ 

________________________________________

_______________________________________
(наименование субъекта выдвижения)

Даю согласие на назначение меня членом Молодежной избирательной комиссии.  С Положением о Молодежной избирательной комиссии ознакомлен.

                     ______________________________________________
                                                                                          ( подпись, дата)